Angina Inestable.
Buen día gente!
Les cuento un paciente que vi esta semana en consultorio externo.
Llega al consultorio un paciente que había discontinuado el seguimiento con la doctora por irse a vivir 4 meses al sur.
S: Paciente masculino de 68 años, jubilado, hipertenso medicado,(no recuerdo si tomaba ass) con sobrepeso, ex tabaquista, con antecedente de angioplastía de hace dos años.
Admite no estarse cuidando con las comidas, ni controlando la presión porque estaba en el sur "más tranquilo".
Ahora viene a consulta refiriendo que en las últimas tres semanas, comenzó con un dolor “muy feo, parecido al de hace dos años” precordial opresivo que irradia al cuello. Refiere que comenzó cuando hacía bicicleta fija hace un tiempo, pero ahora lo siente más seguido en cualquier situación, cuando se va a dormir lo siente más fuerte en la cama, varios minutos y se va solo.
O: Al examen físico la auscultación es normal y la presión arterial es de 140/70.
E: Angina inestable de reciente comienzo.
P: ECG y una ergometría con contraste ambulatorio.
La doctora consulta con un cardiólogo del mismo centro, con el cuál acuerda darle al paciente un sobre turno para el martes en la mañana con los resultados de los estudios solicitados. Se le dan pautas de alarma.
Mi duda es un poco subjetiva, sería inapropiado internar al paciente?
Tal vez en la misma situación hubiera ingresado al paciente para realizarle un ECG y enzimas cardíacas en el momento. Entiendo que era un paciente consciente del cuadro y que residía en la cercanía del centro, pero igualmente tendría miedo de que progrese a IAM en los próximos días.
Que hacemos con un paciente con angina inestable en el consultorio? Que hubieran hecho?
Saludos!
Les cuento un paciente que vi esta semana en consultorio externo.
Llega al consultorio un paciente que había discontinuado el seguimiento con la doctora por irse a vivir 4 meses al sur.
S: Paciente masculino de 68 años, jubilado, hipertenso medicado,(no recuerdo si tomaba ass) con sobrepeso, ex tabaquista, con antecedente de angioplastía de hace dos años.
Admite no estarse cuidando con las comidas, ni controlando la presión porque estaba en el sur "más tranquilo".
Ahora viene a consulta refiriendo que en las últimas tres semanas, comenzó con un dolor “muy feo, parecido al de hace dos años” precordial opresivo que irradia al cuello. Refiere que comenzó cuando hacía bicicleta fija hace un tiempo, pero ahora lo siente más seguido en cualquier situación, cuando se va a dormir lo siente más fuerte en la cama, varios minutos y se va solo.
O: Al examen físico la auscultación es normal y la presión arterial es de 140/70.
E: Angina inestable de reciente comienzo.
P: ECG y una ergometría con contraste ambulatorio.
La doctora consulta con un cardiólogo del mismo centro, con el cuál acuerda darle al paciente un sobre turno para el martes en la mañana con los resultados de los estudios solicitados. Se le dan pautas de alarma.
Mi duda es un poco subjetiva, sería inapropiado internar al paciente?
Tal vez en la misma situación hubiera ingresado al paciente para realizarle un ECG y enzimas cardíacas en el momento. Entiendo que era un paciente consciente del cuadro y que residía en la cercanía del centro, pero igualmente tendría miedo de que progrese a IAM en los próximos días.
Que hacemos con un paciente con angina inestable en el consultorio? Que hubieran hecho?
Saludos!
Hola Antonella, es muy interesante y oportuna esa pregunta. Qué opinan?
ResponderBorrarAquellos pacientes con angina inestable, requieren generalmente ingreso hospitalario (preferentemente en la Unidad Coronaria) para su evaluación.
ResponderBorrarMarín León I, Grilo Reina A, Calderón Sandubete E. Guía práctica basada en la evidencia sobre el manejo de la angina inestable. Sevilla. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. 1998.
En una bibliografia mas actualizada:
Consenso para el Manejo de Pacientes con Dolor Precordial-SAC
Encontré recomendación de evalución por personal calificado (con detalle especifico) para la estratificación de riesgo. Ademas se incorpora el concepto de utilización de una unidad de dolor toracico con alto nivel de evidencia respecto al valor de su uso.
Hola Anto.
ResponderBorrarTe doy mi opinión, obviamente después de haber leído y refrescado un poco la memoria en cuanto al tema que planteaste: me parece que el cuadro del paciente, más que una angina inestable, es una angina crónica estable, progresiva.
Digo esto porque, según tu relato, al paciente le agarra el dolor anginoso estando en ejercicio, y calma con el reposo; si bien lo siente cada vez con esfuerzos menores (por eso digo que es progresiva), es un paciente que ya ha tenido este tipo de dolores y de hecho ha sido intervenido por dicha causa, por eso parece un proceso de cierta cronicidad, y no de inicio reciente.
En mi opinión, no parece estar actualmente con un proceso coronario agudo que requiera intervención urgente (y por ende dejarlo internado); sí seguirlo de cerca, pedirleestudios complementarios y recitarlo, para estratificar el riesgo cardiovascular que presenta, y actuar en consecuencia.
Para darte esta respuesta me basé sobre todo en la Guía de Manejo de Cardiopatía Isquémica Crónica de la Sociedad Argentina de Cardiología (dejo el link al final del comentario). Copio además acá abajo algunos fragmentos que fundamentan lo que acabo de opinar.
"La angina estable es un síndrome clínico caracterizado por malestar en el pecho,
mandíbulas, hombros, espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o el estrés emocional y
remite con el descanso o con la administración de nitroglicerina.
(...)
El diagnóstico y la valoración de la angina incluyen la valoración clínica, pruebas de
laboratorio y estudios cardíacos específicos. Estos últimos pueden ser invasivos o no
invasivos y se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico de isquemia en pacientes
sospechados de angina estable, para identificar o excluir enfermedades concomitantes o
factores precipitantes para la estratificación del riesgo, y para evaluar la eficacia del
tratamiento.
(...)
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
La enfermedad arterial coronaria es un desorden crónico que afecta a personas en
diferentes fases: asintomáticos, angina crónica estable, angina progresiva, angina inestable
o infarto agudo de miocardio.
A pesar de que la estratificación depende de la fase, algunos conceptos generales son
atributos de todas ellas. El riesgo del paciente habitualmente es función de 4 características.
El predictor pronóstico más importante es la función ventricular (fracción de eyección). En
segundo lugar, la extensión de la anatomía coronaria y la severidad de la enfermedad
ateroesclerótica. En tercer lugar, la evidencia de recientes rupturas de placas, que señalan
un incremento del riesgo de muerte o infarto; el empeoramiento de los síntomas habla de
esto. La cuarta característica es la presencia de comorbilidades.
El pronóstico a largo plazo de la angina estable es variable, y las opciones de tratamiento se
han ampliado considerablemente y abarcan desde el simple control de los síntomas hasta
potentes (y normalmente caras) estrategias para mejorar el pronóstico.
(...)
En el caso de ciertas opciones de tratamiento, especialmente revascularización y/o terapia
farmacológica intensiva, el beneficio pronóstico sólo es aparente en subgrupos de alto
riesgo, con poco o ningún beneficio en pacientes con buen pronóstico. Esto obliga a
identificar a los pacientes de alto riesgo que se beneficiarán con un tratamiento más agresivo
desde el comienzo de la valoración de su angina."
Link: http://www.fac.org.ar/misiones/actividades/guias_manejo_car_isquem.pdf
Interesantes tus aportes Paula. Lo que no me queda claro, vos decis que es una angina cronica progresiva, y en la bibliografía citas: angina cronica estable, angina progresiva.
ResponderBorrarCuál sería el caso del paciente? y cuál sería la indicación? ambulatorio o internarlo?
Lo que yo interpreto es que este paciente tiene una angina crónica progresiva (aunque hasta ahora, había sido estable), y requiere un seguimiento cercano pero ambulatorio, para poder estratificar su riesgo y ver qué estrategias terapéuticas adoptar.
BorrarSin embargo no sé exactamente si en la práctica diaria los médicos hacen la distinción entre angina crónica progresiva y angina inestable, o si es una diferencia más bien teórica y lo que hacen es directamente tratar al paciente como plantea Antonella (como si se tratara de una angina inestable).
Supongo que eso dependerá del criterio de cada uno, porque como vemos en este caso, el médico mandó al paciente a la casa y lo recitó; sin embargo para Anto debería haberlo internado, y quizás otros médicos ante el mismo paciente también hubieran optado por dejarlo internado en observación.
Sí, clínicamente se hace diferencia. Lo que yo quería remarcarte es que semánticamente son, y tal como lo dice la bibliografia que citas: La enfermedad arterial coronaria es un desorden crónico que afecta a personas en diferentes fases: asintomáticos, angina crónica estable, angina progresiva, angina inestable o infarto agudo de miocardio.
Borrar(o sea no hay crónica progresiva, es crónica o progresiva). La progresión (de la clase funcional) habla de aumento del compromiso isquémico. La angina progresiva requiere un actuar diferente a la angina crónica (estable).
Sigo preguntando.. qué hacen con este paciente?