Broncoespasmo
Hola chicos, les dejo un caso que vi la semana pasada y que me llamo la atención.
3- Como continuaría con la atención de este paciente: Que otros estudios le haría? Instauraría algún tratamiento?
S: Paciente masculino de 35 años consulta por primera vez el día jueves 20 de abril para control de un episodio de broncoespasmo sucedido el sábado anterior. Le indicaron en la guardia nebulizaciones con salbutamol que mantuvo hasta el lunes(como le habían indicado en la guardia). Refiere que fue bajando la dosis del salbutamol para no cortarlo repentinamente. Como antecedente presenta un episodio previo de broncoespasmo a mediados del 2016. No tuvo otros episodios de broncoespasmo ni antecedentes de asma en la niñez. Trabaja en una empresa que maneja con su hermano. Vive con su pareja.
O: Silbilancias predominantemente bibasales de mayor intensidad en el lado derecho.
E: Broncoespasmo
P: Radiografía tórax frente y perfil
Salbutamol 3 veces por día durante 5 días.
Las dudas que me surgieron son:
1- Tratamiento del broncoespasmo: Como se hacia? Por cuanto tiempo? Es correcto lo que hizo el paciente de ir bajando la dosis?
2- Es frecuente comenzar con los episodios de broncoespasmo a edad adulta? Que diagnósticos diferenciales se les ocurren? y como podríamos diferenciarlos (clínica, estudios, etc)?
Interesante las dudas, y es algo bastante frecuente, que parece "sencillo", pero vemos que las conductas que habitualmente se toman son de lo más varaidas.
ResponderBorrarQué opinan?
Mari!!! con respecto a tratamiento, mire las indicaciones del ministerio de salud y de nuestro libro de medicina interna (2015) y son similares, inclusive las del ministerio están mejor explicadas abajo dejo el link y lo resumo un poco acá.
ResponderBorrarEl tratamiento del asma incluye 4 pilares:
1. Confirmación del diagnóstico
2. Educación para el automanejo
3. Tratamiento farmacológico
4. Reevaluación periódica
(la guía incluye un 5to paso de entregar al paciente toda la información por escrito, entiendo que eso varía según cada médico-paciente)
1. Confirmación del diagnóstico
Se realiza con historia clínica y pruebas de función pulmonar (espirometría y pico flujo) que permitan documentar limitación al flujo aéreo y variabilidad.
2. Educación para el automanejo. Como en toda enfermedad crónica, la educación para el automanejo favorece la gestión de los cuidados a la vez que mejora la adherencia a los tratamientos.
La educación necesita incluir:
» La identificación y evitación de desencadenantes ambientales.
» La explicación sobre la utilidad y seguridad de los inhaladores y la supervisión de la técnica correcta de uso.
» La comprensión del carácter crónico de la enfermedad, y el uso de estrategias para favorecer la adherencia.
» Brindar pautas de reconocimiento de la crisis y de los signos de concurrencia a emergencias o atención médica.
3. Tratamiento farmacológico
Terapia de control o mantenimiento:
El tratamiento es escalonado y admite reducción al escalón previo ante el control. Cuando
es necesaria su intensificación descartar previamente otras causas de mal control, para
alcanzar los objetivos terapéuticos con la menor dosis posible.
Los corticoides inhalados (ci) son los fármacos de primera línea en la terapia de control en todos los grupos etarios.
Tener en cuenta:
- Los LABA no se utilizan como monoterapia en asma.
- Los LABA se utilizan como tratamiento combinado con un CI (idealmente en el mismo
inhalador) cuando el asma no puede ser controlada con CI a dosis bajas o antagonistas del receptor de leucotrieno.
- Altas dosis de CI pueden asociarse con efectos adversos significativos. (los que conocemos por exceso de corticoides, candidiasis oral, etc.)
Tratamiento escalonado: opciones preferenciales
Paso 1
• Broncodilatadores (BD) ß2 adrenérgicos de acción corta a demanda (si solamente necesita menos de 2 veces por semana o previo al ejercicio)
Paso 2
• Agregar dosis bajas de Corticoides Inhalados (CI)
Paso 3
• Rotar a LABA/CI (broncodilatadores ß2 adrenérgicos de acción larga (LABA)/dosis baja de CI)
Paso 4
• Aumentar dosis media-alta de LABA/CI
Paso 5
• Dosis altas de LABA/CI más derivación a nivel de complejidad superior para considerar otras opciones. (En este paso el libro a diferencia de la guía del ministerio plantea la posibilidad de uso de corticoides orales)
Considerar la posibilidad de una reducción escalonada del tratamiento una vez alcanzado y mantenidoun buen control del asma durante 3 meses, con objeto de identificar el tratamiento más bajo que proporcione un control tanto de los síntomas como de las exacerbaciones y que reduzca al mínimo los efectos secundarios.
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000822cnt-2016-04_protocolo-asma.pdf
Con respecto a la 2da pregunta, me está costando bastante encontrar información con datos duros sobre incidencia de asma en adultos. Encontré varios artículos, algunos bastante discutibles, que hablan de una incidencia creciente en adultos.
ResponderBorrarPor ejemplo "Changes in the Prevalence of Asthma in the Spanish Cohort of the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS-II)" fue un estudio multicéntrico de seguimiento realizado en diferentes ciudades de españa en 2007 que concluyó:
"En conclusión, nuestro estudio de seguimiento de adultos jóvenes españoles muestra un aumento de la prevalencia y el tratamiento del asma (...) Estos resultados son concordantes con los del análisis europeo del ECRHS-II7 y congruentes con la idea de que el actual aumento del reconocimiento de los síntomas de asma, de su diagnóstico y tratamiento en adultos es en gran parte consecuencia de la educación, del mayor conocimiento de los síntomas y/o de la mayor prontitud en la prescripción de los tratamientos, además de una mayor disposición de los médicos a establecer un diagnóstico de asma e iniciar el tratamiento."
Link: http://www.archbronconeumol.org/es/cambios-prevalencia-asma-poblacion-espanola/articulo/13108781/
Encontré noticias sobre un estudio reciente en Argentina, realizado por el Hospital de Clínicas José de San Martín, mediante encuestas telefónicas que concluyó que "en el país hay 3 millones de adultos asmáticos, a quienes se les suma otro dato preocupante: el 75 por ciento no recibe el tratamiento adecuado" pero verdaderamente no pude encontrar el artículo original (solo noticias) que parece tener bastantes sesgos, ya que incluían en el estudio todas aquellas encuestas telefónicas de personas que decían padecer asma.
Hay otro artículo mas interesante "Incidence and Characteristics of Adult-Onset Asthma" que también se realizó en España, Barcelona en 2008. Relaciona los nuevos casos de asma en adultos con factores ambientales disparadores concluyendo que, los individuos atópicos y los trabajos con mayor contacto a alergenos (principalmente empleados de limpieza) representaban el mayor porcentaje de incidencia de asma en adultos.
"En 2 años se identificaron 218 primeros diagnósticos de asma del adulto (población: 68.067 adultos; incidencia anual: 160/100.000). Aceptaron participar en el estudio 152 pacientes (índice de respuesta: 70%), de los que se caracterizó a 140 que referían sibilancias y/o asma bronquial en el último año (92%). Las pruebas cutáneas mostraron atopia en 57 casos (41%). Se diagnosticó asma relacionada con la ocupación en 19 casos (14%), por mamíferos domésticos en 8 (6%), por fármacos en 7 (5%) y por alérgenos ambientales en 44 (31%), siendo la limpieza doméstica la ocupación más frecuentemente asociada a la enfermedad (26%). De los 102 pacientes examinados de nuevo a los 2 años, 70 presentaban asma crónica (69%); la atopia (odds ratio [OR] = 3,39; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,15-9,99) y una ocupación de riesgo cuando se diagnosticó la enfermedad (OR = 5,54; IC del 95%, 1,05-29,11) fueron los factores de cronificación del asma."
Link: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300289608721161
Sin estadísticas epidemiológicas concretas para nuestro país, si pareciera ser una enfermedad frecuente en adultos.
Y diagnósticos diferenciales, por mas que sea un caso de adultos, creo que es importante acordarnos en casos pediátricos descartar cuerpos extraños, ya que es un cuadro potencialmente grave que generalmente se puede identificar fácilmente con una placa y retirar el objeto mediante broncoscopio.
ResponderBorrarComo gran grupo diferencial el de infecciosas (aspergillosis, neumonias, bronquiolitis) ; que podríamos diferenciar como cuadros mas agudos, de pocos días de evolución, acompañados de otros síntomas como fiebre, expectoraciones productivas, descenso de peso, condensaciones, etc. Pueden diagnosticarse mediante esputo, placa, laboratorio fórmula de blancos.
Y cuadros que también pueden presentar sibilancias, estridores, dificultad respiratoria son:
Epoc/enfisema, Insuficiencia cardíaca crónica, TEP, fibrosis quística, reflujo gastro-esofágico, Vasculitis de Churg-Straus, sarcoidiosis.
Opino que estos cuadros pueden ser diferenciados caracterizando la clínica, haciendo una adecuada anamnesis preguntando: inicio del cuadro, características del mismo (momento del dia, relación con actividades, alergias, estado emocional), síntomas y acompañantes con que empeora o mejora el cuadro (exposición a alergenos, cambios estacionales o de temperaturas interior exterior), medicación habitual, comorbilidades concomitantes y antecedentes familiares. Acompañado de auscultación y exámen físico para descartar signos de patologías diferenciales.
Y finalmente podemos utilizar estudios complementarios para terminar de orientar el diagnóstico, rx de tórax (pudiendo diferenciar cuadros infecciosos, derrames, atelectasias, cavitaciones, enfisema, etc) laboratorio (para identificar procesos infecciosos o inflamatorios agudos con fórmula de blancos y reactantes de fase aguda).
Finalmente espirometría para diagnóstico final de asma, seguimiento del paciente con pico flujo.
Muy completos tus aportes Antonella.
ResponderBorrarCreo que lo único que nos queda ahondar un poco, es sobre el tratamiento de la crisis aguda (entiendo que lo que pones en tratamiento, es el manejo crónico)
Genial antonella, gracias por la información!!!!!
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