ICC
Hola a todos, voy a poner un paciente que no vi en MF pero me parece que toca la temática y el enfoque propio de esta especialidad. Yo me fui respondiendo las preguntas porque me interesó puntualmente el caso a partir de que es un allegado así que es más de discusión que de búsqueda de datos
El caso se orienta a lo CV, se los presento:
S: Paciente de 62 años, oriundo de la Provincia de Buenos Aires, realiza consulta refiriendo presentar edemas. Como antecedentes de relevancia, refiere a nivel personal presentar ATC de crisis hipertensivas para lo cual fue medicado en la guardia (2 episodios: 2010, 2013), respondiendo favorablemente a la medicación.
Presenta actualmente como factores de riesgo CV: Edad avanzada, sexo masculino, Dislipidemia (No recuerdo los valores con exactitud pero eran algo similares a colesterol total: 270, LDL: 170 y HDL 35, TAG elevados), obesidad (circunferencia abdominal 108 cm) con IMC de 32,5, actualmente tabaquista (1 atado diario, con intervalos de cese tabáquico y aproximamadamente 35 pack yr acumulados), sedentario, HTA actualmente medicado con enalapril 10 mg diarios. El paciente no es diabético ni tiene ATC familiares de cardiopatía isquémica.
Con respecto a los edemas: refiere que tienen algunos meses de evolución. Los edemas son, según él, mayores durante la noche, antes de acostarse. Refiere disnea en clase funcional III. Niega otros síntomas de relevancia tales como dolor torácico, cefalea, síncope o angina de pecho.
O: Al examen físico se constata la presencia de EDEMAS, 2/5, bilaterales, GODET+. Además se visualiza la presencia de palidez cutáneo plantar, pulsos distales débiles y relleno capilar lento. Se aprecian signos de insuficiencia venosa y dermatitis ocre pigmentaria. El paciente presenta ingurgitación yugular 2/3 con colapso y hepatomegalia. En la auscultación pulmonar se aprecia estertores crepitantes bilaterales y la auscultación cardíaca se percibe un ritmo de galope con presencia de R3 patológico.
E: ICC congestiva.
Y dejo algunas preguntas abiertas, para que debatan entre todos la P:
PLAN ->
1) ¿Cuáles son las indicaciones higiénico dietéticas que le darían a este paciente? ¿Cómo se las comunicarían teniendo en cuenta que es un paciente potencialmente "difícil" en términos de adherencia.
2) Teniendo en cuenta lo que vimos el año pasado con el tema estatinas: ¿Creen que este paciente, en terminos de prevención primaria, tiene riesgo suficiente para tomar decisión compartida e iniciar tratamiento?
3) ¿Considerarían el uso de aspirineta diaria (100 mg) en el mismo sentido que lo anterior ? (no tiene potenciales contraindicaciones para recibirla)
4) ¿Qué otras medicaciones considerarían para los edemas?
5) ¿Qué estudios (laboratorio e imágenes) le solicitarían a este paciente?
Saludos!
El caso se orienta a lo CV, se los presento:
S: Paciente de 62 años, oriundo de la Provincia de Buenos Aires, realiza consulta refiriendo presentar edemas. Como antecedentes de relevancia, refiere a nivel personal presentar ATC de crisis hipertensivas para lo cual fue medicado en la guardia (2 episodios: 2010, 2013), respondiendo favorablemente a la medicación.
Presenta actualmente como factores de riesgo CV: Edad avanzada, sexo masculino, Dislipidemia (No recuerdo los valores con exactitud pero eran algo similares a colesterol total: 270, LDL: 170 y HDL 35, TAG elevados), obesidad (circunferencia abdominal 108 cm) con IMC de 32,5, actualmente tabaquista (1 atado diario, con intervalos de cese tabáquico y aproximamadamente 35 pack yr acumulados), sedentario, HTA actualmente medicado con enalapril 10 mg diarios. El paciente no es diabético ni tiene ATC familiares de cardiopatía isquémica.
Con respecto a los edemas: refiere que tienen algunos meses de evolución. Los edemas son, según él, mayores durante la noche, antes de acostarse. Refiere disnea en clase funcional III. Niega otros síntomas de relevancia tales como dolor torácico, cefalea, síncope o angina de pecho.
O: Al examen físico se constata la presencia de EDEMAS, 2/5, bilaterales, GODET+. Además se visualiza la presencia de palidez cutáneo plantar, pulsos distales débiles y relleno capilar lento. Se aprecian signos de insuficiencia venosa y dermatitis ocre pigmentaria. El paciente presenta ingurgitación yugular 2/3 con colapso y hepatomegalia. En la auscultación pulmonar se aprecia estertores crepitantes bilaterales y la auscultación cardíaca se percibe un ritmo de galope con presencia de R3 patológico.
E: ICC congestiva.
Y dejo algunas preguntas abiertas, para que debatan entre todos la P:
PLAN ->
1) ¿Cuáles son las indicaciones higiénico dietéticas que le darían a este paciente? ¿Cómo se las comunicarían teniendo en cuenta que es un paciente potencialmente "difícil" en términos de adherencia.
2) Teniendo en cuenta lo que vimos el año pasado con el tema estatinas: ¿Creen que este paciente, en terminos de prevención primaria, tiene riesgo suficiente para tomar decisión compartida e iniciar tratamiento?
3) ¿Considerarían el uso de aspirineta diaria (100 mg) en el mismo sentido que lo anterior ? (no tiene potenciales contraindicaciones para recibirla)
4) ¿Qué otras medicaciones considerarían para los edemas?
5) ¿Qué estudios (laboratorio e imágenes) le solicitarían a este paciente?
Saludos!
Federico intereante el caso.
ResponderBorrarYo tengo algunas dudas del cuadro clínico.
Qué tensión arterial maneja? Está medicado sólo con enalapril?
Estoy de acuerdo con que el diagnóstico de insuficienca cardíaca es clínico. Y si bien vos decis que el manejo es propio de MF, a mi me queda dudas por tu relato si este paciente es ambulatorio. Con lo cual, agrego una 6ta pregunta y es: este paciente debe internarse o puede ser manejado de manera ambulatoria? Por qué?
Hola Fede, te comento que para empezar a responder tus preguntas y la que añadió la doctora comencé leyendo un poco sobre el tema ICC para recordarlo, utilicé uptodate con este fin. Como bien comentaron el diagnóstico es el resultado de la clínica del paciente, en mayor medida, y de los test que se le realizan. Para resumir los criterios diagnósticos me pareció que están buenos estos criterios diagnósticos con puntaje qencontré en uptodate:[1]
ResponderBorrar1. Edad <60 años (sin puntos), 60 a 70 (4 puntos), 70 a 80 (7 puntos),> 80 (10 puntos).
2. Antecedentes de infarto de miocardio, cirugía de revascularización coronaria o intervención coronaria percutánea (15 puntos si está presente).
3. Diurético de asa (10 puntos si está presente).
4. Impulso apical desplazado (20 puntos si está presente).
5. Rales (14 puntos si están presentes).
6. Pulso irregular (11 puntos si está presente).
7. Soplo cardíaco (10 puntos si está presente).
8. Frecuencia de pulso [(bpm-60) / 3 puntos].
9. Presión venosa yugular elevada (12 puntos si está presente).
10. NT-proBNP (pg / mL) <100 (sin puntos), 100 a 200 (8 puntos), 200 a 400 (16 puntos), 400 a 800 (24 puntos), 800 a 1600 (32 puntos), 1600 a 3200 (40 puntos),> 3200 (48 puntos).
Si se suma <13 puntos, la probabilidad estimada de IC es <10 por ciento. Si la suma es > 54 puntos, la probabilidad estimada de IC es > 70 por ciento.
Por lo que vos nos contaste, la suma de puntos (51, sin conocer los ítems 4,8 ni 10) da una probabilidad de ICC en este paciente de casi un 70%.
Con respecto a la pregunta de la doctora, yo creo que el paciente tiene una Insuficiencia cardiaca crónica pero por el relato de fede (rales en EF y disnea marcada que no sabemos cuánto tiempo tiene de evolución) podría indicar una descompensación de su ICC; por este motivo debería internarse y hacer su tratamiento inicial en el hospital. Además el paciente, tiene por el relato de fede una mala adherencia a los tratamientos y esto sumaria puntos para estabilizarlo en el hospital. Las medidas iniciales incluyen:
● Evaluación de la vía aérea y oximetría de pulso continúa para asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas
● Oxígeno suplementario
● Evaluación de los signos vitales con atención a hipotensión o hipertensión
● Monitorización cardiaca continúa
● Acceso intravenoso
● Postura sentada
● Terapia diurética: el diurético más usado para estos casos es furosemida ( 20 a 40 mg IV)
● Tratamiento vasodilatador temprano: Se indica por ejemplo nitroprusiato cuando el paciente tiene hipertensión severa o mala respuesta a los diuréticos. El uso rutinario de vasodilatadores no mejora los resultados, y debe ser evitado.
● Monitorización de la salida de la orina (quizás con colocación del catéter uretral)[2]
Considero que lo más importante para este paciente es el tratamiento a largo plazo el cual consta del uso un inhibidor de la angiotensina (IECA o ARAII), un betabloqueantes y un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona o esplerenona), ya que de este modo se reduce la mortalidad. Para los pacientes que no están ya tomando un bloqueador beta, no recomiendan su inicio en el momento agudo. Los bloqueadores beta se inician a dosis bajas y generalmente se inician más tarde que los IECA o que los ARAII. La Ivabradina reduce el riesgo de hospitalización en pacientes con ICC crónica. Se sugiere su uso en pacientes con ICC crónica y fracción de eyección ventricular izquierda baja y que estén en una dosis máxima tolerada de betabloqueante o que tengan contraindicación al uso del bloqueador beta.
Como este paciente no tomaba mineralocorticoides ni beta bloqueantes debería iniciarlos luego del alta. [2]
Bibliografía:
ResponderBorrar1- Evaluation of the patient with suspected heart failure. Autor: Wilson S Colucci, https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-suspected-heart-failure?source=search_result&search=insuficiencia%20card%C3%ADaca%20congestiva&selectedTitle=10~150
2- Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Autor: Wilson S Colucci, https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-decompensated-heart-failure-components-of-therapy?source=search_result&search=insuficiencia%20card%C3%ADaca%20congestiva&selectedTitle=2~150#H123895382
Para saber el riesgo del paciente utilice la calculadora de la clínica mayo (como no sabía el valor de TA utilice 120 con el supuesto de que como toma medicación la TA está controlado). Su riesgo es que de cada 100 paciente iguales a el (con sus mismos factores de riesgo) 21 van a sufrir un evento coronario de acá a 10 años y si tomara estatinas 5 de esos infartos serian prevenidos luego de tomar durante ese período la medicación. Yo le mostraría el grafico y le explicaría lo que esto significa para que el pueda tomar una decisión informada sobre si quiere o no tomar estatinas. Sin embargo, para mí debería tomar las estatinas por su hipercolesterolemia.
Yo no le ofrecería al paciente el uso de aspirineta diaria ya que por lo que recuerdo la misma esta sobre todo recomendada para prevención secundaria de evento cardiovascular.
Espero que pueda con esto responder tus dudas, saludos!!!
ResponderBorrarHola Marina, muy buenos tus aportes, muy detallados y aplicado a este paciente en puntual. Por lo que decías, lo internarías.
ResponderBorrarAlguien lo manejaría ambulatorio?
Federico, tenés los datos que hacen falta para completar los datos que menciona Marina?
Hola, perdón la demora, se me pasó por alto:
ResponderBorrarVoy por los puntos 4, 8 y 10:
4 -> Creería que se refiere al choque de punta aumentado - desplazado: No.
8 -> 95 lpm - 60 lpm -> 35 lpm / 3 -> 12 puntos aprox.
10 -> No lo tengo
Así que la probabilidad de IC según ese score sería >70%.
Yo había también calculado con la de Mayo Clinic me parece y me había dado también similar, por lo tanto asumí también interesante al menos tener una charla con el paciente sobre los beneficios potenciales en este caso. Me parece muy buena tu aproximación de la comunicación. La TA sistólica que asumiste es adecuada.
Por el otro lado, con respecto a internar o no... Realizaría por lo menos un laboratorio:
Hemograma con plaquetas
Glucemia
Ionograma
Creatinina y urea
Orina completa.
Hepatograma.
Perfil lipídico (HDL, LDL, TAG, colesterol total).
Pro BNP
Por lo menos esto, para saber donde está uno parado.
Con imágenes:
Radiografía de tórax (índice cardiotorácico, signos de redistribución pulmonar).
De ser posible: Ecocardiograma
Electrocardiograma
Porque olvidé comentar en la "O": que el paciente no estaba ni taquipneico ni taquicárdico.
En este artículo se pueden ver los criterios de internación: educacion.sac.org.ar/file.php/15/prosac6-p29-53.pdf // Por lo que se menciona en página 12, la ICC diastólica grave (como descrita en este caso), sería criterio para internar.
Al alta consideraría como medicación, un diurético como una tiazida, beta bloqueante, IECA + estatina, según la guía Europea de ICC.
Obviamente reforzaría las indicaciones no farmacológicas:
- Descenso de peso hasta normalizar IMC.
- Actividad física aeróbica 30 minutos 3-4 veces por semana (caminar, natación, bicicleta, etcétera).
- Cesación tabáquica.
- Suspender consumo de sal de sodio, reemplazar por sal de potasio.
Saludos y perdon por la demora!!!!