HTA
S: Paciente de 69 años de edad que consulta el domingo 30 de mayo a la guardia por un derrame ocular. En la misma le tomaron la TA y dio como valores 170/100. El martes 2/5 viene a consultorio, para asesoramiento respecto a como seguir el tratamiento de la HTA. Refiere estar muy estresada por que tiene un padre enfermo crónico de 94 años y ella es la única que se encarga de el.
O: TA 160/100, El resto del examen físico fue normal
E: HTA
P: Amblodipina para su TA.
Preguntas:
¿Hay diferencia en la conducta de tratamiento en HTA constatada ambulatoria versus aquella que llega a la guardia con valores como los de la paciente ?
¿Hubiesen elegido amblodipina como fármaco de primera linea para este caso?
En el caso hipotético de que la paciente tuviera daño de órgano blanco (IAM, ACV) y se presentara a la guardia con los mismos valores ¿que harían?
O: TA 160/100, El resto del examen físico fue normal
E: HTA
P: Amblodipina para su TA.
Preguntas:
¿Hay diferencia en la conducta de tratamiento en HTA constatada ambulatoria versus aquella que llega a la guardia con valores como los de la paciente ?
¿Hubiesen elegido amblodipina como fármaco de primera linea para este caso?
En el caso hipotético de que la paciente tuviera daño de órgano blanco (IAM, ACV) y se presentara a la guardia con los mismos valores ¿que harían?
Juampi! buscando en la bibliografía de MF encontré que "la hta no debería diagnosticarse sobre la base de un solo registro (...) a excepción de pacientes con cifras de PAS mayor a 210mmhg o PAD mayor a 120mmhg, con evidencia de daño de órgano blanco, o enfermedad cardiovascular."
ResponderBorrarDeberíamos buscar en la paciente si existe DOB o no; viendo función renal creatinina y urea, fondo de ojo, ecg, laboratorio.
Los bloqueantes cálcicos son los fármacos de elección de elección para el tratamiento inicial de pacientes con HTA mayores de 55 años, según la guía de manejo de HTA NICE 2011.
También según la "GUIA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSION PARA EL DIAGNOSTICO, ESTUDIO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL" la indicacíon de bloqueantes cálcicos es Evidencia A Ib en:
• HTA sistólica en ancianos
• HTA y angor crónico estable
• HTA de alto riesgo
• HTA y enfermedad vascular periférica
• HTA y migraña (Verapamil)
• HTA en transplante renal
• HTA en enfermos que reciben AINEs
• HTA y síndrome/enfermedad de Raynaud
• Falta de control adecuado con otras drogas, asociaciones de drogas"
Y para repasar las metas del tratamiento según la guía se resumen en:
"1. El objetivo principal del tratamiento de la HTA es reducir la morbi-mortalidad
cardiovascular y renal. (Clase I Nivel A)
2. El tratamiento debe estar basado en el riesgo cardiovascular y renal de los pacientes.
(Clase I Nivel A)
3. En todos los pacientes hipertensos se debe poner énfasis en la necesidad de
recomendar un estilo de vida saludable. (Clase I Nivel A)
4. Se recomienda el descenso de las cifras de PA a menos de 140-90 mmHg en todos los
pacientes hipertensos, independientemente de su riesgo cardiovascular y renal. (Clase I
Nivel C). En sujetos mayores de 80 años se recomienda el descenso de las cifras de PA
a menos de 150-80 mm Hg. (Clase II Nivel B)
5. Es deseable que estos objetivos terapéuticos se alcancen dentro de los 3 meses de
iniciado el tratamiento. (Clase I Nivel C)
6. Sobre la base de análisis retrospectivos de ensayos clínicos controlados se recomienda
alcanzar cifras de PA en el rango de 130 – 139 mmHg / 80 – 85 mmHg en todos los
pacientes hipertensos bajo tratamiento. (Clase II Nivel B)
7. En pacientes hipertensos mayores de 55 años de edad el acento se debe poner en
lograr un buen control de la PAS. (Clase I Nivel B)
8. Es importante tomar conciencia que el máximo beneficio para los pacientes se logra
sólo alcanzando los objetivos terapéuticos.(Clase I Nivel A)"
dejo el link de la guía, es un poco extensa, a mi me sirvió más repasar del material de medicina familiar que tenemos. http://www.saha.org.ar/pdf/GUIA_SAHA_VERSION_COMPLETA.pdf
Y con respecto a la tercera pregunta:
ResponderBorrar"Las urgencias y emergencias hipertensivas constituyen un grupo heterogéneo de situaciones
que se distinguen por el valor de PA severamente aumentado, considerándose como tal a una
PAD mayor a 110 mm Hg y/o PAS mayor 180 mm Hg. Estas situaciones pueden presentarse en forma
aislada o acompañando a distintas entidades clínicas.
(...) Siendo urgencias hipertensivas cuando no existe daño agudo o nuevo de un órgano blanco; y emergencias hipertensivas cuando existe daño agudo o nuevo de un órgano blanco.
Esta paciente por el caso que contaste, sin mas comorbilidades, no estaría cursando una urgencia o emergencia hipertensiva; pero en caso de que se presente en la guardia con valores mayores a 180 de sistólica la guía indica "La identificación de DOB nuevo o agudo es el principal objetivo. El examen físico debe incluir la realización de un fondo de ojo sin el uso de midriáticos que permitirá reconocer la retinopatía Grado III-IV, que identifican a la HTA maligna acelerada. (...) El descenso inicial de la PA, principalmente en aquellos cuadros con DOB agudo, no debe exceder el 25% de la PA media presente al momento de la presentación del cuadro. Este valor representa el límite inferior de la autorregulación cerebral y descensos de la PA mayores al mismo pueden inducir isquemia en estructuras del SNC. El descenso excesivo y rápido de la PA puede incrementar el tono simpático y disminuir el tono vagal por inhibición de la actividad de los barorreceptores aórticos y carotídeos. Este disbalance puede inducir aumento del gasto cardíaco y de la resistencia periférica que pueden asociarse a empeoramiento del cuadro"
Y con respecto a tratamiento farmacológico para recordar en líneas generales:
Nitroprusiato de Sodio 0,5-10 μg/kg/min (Infusión EV): Útil en casi todas las crisis HTA. Evaluar toxicidad por cianuros o tiocianatos a dosis altas o por el uso prolongado. Puede aumentar la presión endocraneana.
Nitroglicerina 5-200 μg/min: Preferida en síndromes coronarios agudos
Esmolol 50-200 μg/kg/min: Acción ultracorta en infusión EV continua
Atenolol 5-10 mg (bolo EV): Efectos adversos comunes a los BB
Fentolamina 2-10 mg cada 5 a 15 min: Elección en crisis hiperadrenérgicas
Labetalol 0,5-2 mg/min (Infusión EV) 0,25-1 mg/kg (minibolos EV): Útil en crisis hiperadrenérgicas y como opción en otras crisis HTA.
(http://www.saha.org.ar/pdf/GUIA_SAHA_VERSION_COMPLETA.pdf)
Bien tus aportes Antonella. Creo que queda responder cuále es la mejor droga para iniciar tratamiento antihipertensivo.
ResponderBorrarYo había encontrado que: "Los bloqueantes cálcicos son los fármacos de elección de elección para el tratamiento inicial de pacientes con HTA mayores de 55 años" (HTA NICE 2011).
ResponderBorrarY según la "GUIA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSION PARA EL DIAGNOSTICO, ESTUDIO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL" la indicación de bloqueantes cálcicos es Evidencia A Ib en: HTA de alto riesgo y HTA sistólica en ancianos.
Hola Juan, respecto a tu duda acerca de la conducta a tomar, encontré este algoritmo diagnostico, que me resulto muy útil junto con lo que Anto aporto.
ResponderBorrarhttps://www.uptodate.com/contents/images/NEPH/105050/Apprch_dgns_hprtns_adlt.gif
En cuanto al tratamiento farmacológico, revise en uptodate y vi un resumen de varios ensayos clínicos que comparaban los diversos fármacos antihipertensivos
“Los ensayos CAPPP, STOP-Hypertension-2, NORDIL, UKPDS e INSIGHT encontraron poca diferencia general en los resultados entre ancianos (como diuréticos y betabloqueantes) y nuevos fármacos antihipertensivos (como la enzima convertidora de angiotensina [ECA] Inhibidores y bloqueadores de los canales de calcio), y el estudio CAMELOT no encontró diferencias significativas en los resultados con amlodipina y enalapril, dos nuevas clases de fármacos antihipertensivos Conclusiones similares se han alcanzado en pacientes con mayor riesgo cardiovascular.
Cuando se han observado diferencias en los resultados en los ensayos que comparan diferentes fármacos antihipertensivos, el fármaco que produce mejores resultados tiene un mejor control de la presión arterial. Como ejemplos:
● El ensayo ASCOT encontró una tasa más baja de enfermedad cardiovascular y muerte con bloqueador de los canales de calcio (amlodipino) en comparación con un bloqueador beta (atenolol). Sin embargo, los pacientes en el brazo de amlodipina tenían una presión arterial significativamente más baja al final del estudio (3/2 mmHg).
• El ramipril y el perindopril produjeron mejores resultados que el placebo en los ensayos HOPE y EUROPA de pacientes con riesgo cardiovascular aumentado, pero la presión arterial fue significativamente menor en pacientes tratados: 3.3 / 1.4 mmHg (con una diferencia importante durante la noche) en HOPE y 5/2 mmHg en EUROPA
● En el estudio VALUE de más de 15.000 pacientes que presentaban enfermedad cardiovascular aterosclerótica o al menos un factor de riesgo cardiovascular, el amlodipino produjo mejores resultados que el valsartán, pero también una mayor reducción de la presión arterial. Cuando se combinaron 5000 pares exactamente para la presión arterial sistólica y otros factores de riesgo, los dos grupos tenían tasas casi similares de eventos cardiovasculares.
Se pensó que las posibles excepciones a estos hallazgos generales provenían del ensayo ALLHAT de monoterapia y del ensayo ACCOMPLISH de terapia de combinación.”
Fuente:
https://www.uptodate.com/contents/choice-of-drug-therapy-in-primary-essential-hypertension?source=search_result&search=Choice%20of%20drug%20therapy%20in%20primary%20(essential)%20hypertension&selectedTitle=1~150
Bien por sus aportes Antonella y Gonzalo. A la luz de esta evidencia que citaron, qué hubierna hecho uds con ete paciente?
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