PSA para control
Paciente de 55 años, taxista, que concurre a consulta para control luego de 2 años sin realizarse chequeos.
No presenta antecedentes de importancia. Consulta acerca de si debe realizarse un analisis de PSA para controlar la próstata.
O: Examen fisico normal
E: Control de salud
P: Laboratorio completo
La doctora explica y dice que no es necesario controlar con PSA.
¿Es correcto no pedir un PSA de control en un paciente de 55 años?
¿Hay que pedirlo de control a partir de alguna edad?
Segun lo que tengo entendido al menos en Medicina Familiar no se usa de rastreo pero en Urología todavia se pide, ¿alguno sabe si hay evidencia sobre el PSA como screening?
U.S. Preventive Services Task Force---Recomendacion D (NO HACER)
ResponderBorrarSociedad Americana del Cáncer--- recomienda que los hombres tengan la oportunidad de tomar una decisión informada con su medico acerca de si deben someterse a exámenes de detección de cáncer de próstata. La decisión debe tomarse después de obtener información sobre las incertidumbres, los riesgos y los beneficios potenciales de la detección del cáncer de próstata. Los hombres no deben ser examinados a menos que hayan recibido esta información. La discusión sobre la detección debe tener lugar en:
hombres de 50 años que están en riesgo promedio de cáncer de próstata y se espera que vivan al menos 10 años más.
hombres de 45 años con alto riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Esto incluye a afroamericanos y hombres que tienen un pariente de primer grado (padre, hermano o hijo) diagnosticado de cáncer de próstata a una edad temprana (menor de 65 años).
Edad de 40 años para los hombres con un riesgo aún mayor (aquellos con más de un pariente de primer grado que tenían cáncer de próstata a una edad temprana).
american college of physicians--- Modelo muy similar al previo basado también en el sistema de decisiones compartidas ( siempre en un rango etario entre los 50-69 años)
Muy buenos aportees Juan, incluis varias fuentes.
BorrarEfectivamente la USPSTF lo pone como D.. pero para complicarles un poco la situación, parece ser que este mes lanzan la revisión y pasaría a ser C. Qué significa eso? Qué hay que hacer entonces?
recomendación C significa que el nivel de evidencia disponible es conflictivo y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.
BorrarEn el caso del PSA lo serian las variables cualitativas del PSA (velocidad de crecimiento, valor de PSA en si , etc etc esto lo vimos en urologia)
http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v61n6/art17.pdf
Otras variables en la decisión que pueden servir de herramienta a la hora de tomar una deisicion y creo yo aun mas importantes que el PSA en si y sus distintas mediciones , serian un tacto rectal adecuado que evalúa la consistencia y el tamaño de la prostata y complementarlo con ecografia u otro diagnostico imagenologico.
Borrarcuál es la sensibilidad y especificidad del tacto rectal para el diagnóstico de cáncer de próstata? y más allá de eso.. la detección temprana, reduce la mortalidad?
BorrarLa sensibilidad y especificidad serán operador dependiente en el caso del tacto rectal ya que es una prueba de evaluación subjetiva. Una sensibilidad y especificidad tendrán los urólogos y otra un médico que no realiza jamás un TR como por ejemplo: traumatólogo, por lo tanto la sensibilidad y especificidad de cada uno varía en función de la habilidad propia. De hecho revisando la literatura encontré distintos valores (S: desde el 30 al 60%, con valores menores inclusive). Dependerá de cada estudio en particular que tomemos, tendrá mejor o peor sensibilidad. Por ej: aeurologia.com/pdfs/articulos/8184119358393-eng.pdf se cita "La sensibilidad del TR fue del 59%, con una especifi- cidad del 89% y un valor predictivo positivo del 88%."
BorrarY acá se cita: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-57682003000300002 "Siendo la principal función del médico de Atención Primaria descartar la existencia de un carcinoma de próstata, el tacto rectal (con una especificidad del 84-98% y una sensibilidad del 69-89% pero con un valor predictivo positivo bajo -22-34%-); si se une a la determinación del PSA se acepta como útil (por encima de los 50 años) para dirigir sospechas de patología maligna hacia el especialista. " Nótese que el artículo está escrito por un urólogo. El VPP también cambia de acuerdo a la prevalencia...
Más alla de que los urólogos defiendan su uso, creo que lo hacen por encima de todos porque son quienes más pacientes tienen (igualmente suelen tener una mayor población de base sintomática en contraste de la APS, donde es al revés).
Con respecto a lo otro.. La detección temprana no está claro que haya cambiado la mortalidad https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-prostata/deteccion-temprana/encontrar-el-cancer-de-prostata-en-etapa-inicial.html -> Y acá entra en juego lo que muchas veces discutimos con ca. de mama: ¿sabemos cuáles son los "cánceres" que lleva a la mortalidad y cuáles no? Porque una vez que biopsiamos y hacemos el dx de adenocarcinoma de próstata, no podemos ampararnos en la estadística para decir a este paciente lo trato y a este no: ya que incurririamos en un sesgo poblacional. En mi opionión, para instaurar PSA-TR como el combo de screening, debe mejorarse como método, porque de lo contrario aumentamos la morbilidad innecesariamente sin saber qué impacto tiene realmente esto sobre la mortalidad, lo que trae aparejado empeoramiento de la calidad de vida.
Saludos
Federico, muy interesante lo que aportas. Creo que eso que decìs de la prevalencia de patologìa que ve el especialista, vs la prevalencia en poblaciòn general, es fundamental para entender las "recomendaciones de especialistas". (es por esto que ustedes terminan repitiendo en los exàmenes finales: para los MF se hace tal cosa, para los especialistas tal otra).
BorrarY lo que mencionàs en el ùltimo pàrrafo es el concepto de sobrediagnòstico.