Sobrediagnostico / Calambres.
S: Paciente masculino de 63 años
de edad con antecedentes de tabaquismo (pack year: 45) y alcoholismo (whisky,
20 años) que consulta por pérdida de apetito y disminución de peso de 12 kg de
2 meses de evolución. Refiere calambres nocturnos y movimientos entorpecidos,
como dificultad para escribir o tropiezos al caminar. Se le solicito
previamente un hemograma, hepatograma y análisis de orina, en una consulta
previa, presentando únicamente transaminasas levemente elevadas (x3 o x4).
Posterior a ello se le solicito ecografía hepatobiliopancreatica. Concurre con
los resultados.
O: TA 130/80, Ecografia:
Esteatosis hepática grado I.
E: Esteatosis Hepatica
P: Interconsulta con Gastroenterología.
Mis dudas acerca de este caso
apuntan, por un lado, solicitar la ecografía hepática; y por otro el
tratamiento de los calambres con Agua Tónica.
-En cuanto a la ecografía:
estaría bien solicitada, teniendo en cuenta los antecedentes del paciente y los
resultados de las transaminasas?
-En cuanto al tratamiento con
agua tónica, que revela la evidencia acerca de su efectividad? Cuál es el
mecanismo de acción?
-Otra de las cosas que quisiera
saber, es de qué manera hubieran encarado a este paciente, brevemente, y cuál
sería su sospecha diagnostica.
Gonza! como va? repase un poco el tema porque no me acordaba mucho.
ResponderBorrarCreo que la eco está bien pedida, repasando clínica cuando hay transaminasas elevadas el primer paso es serología para hepatitis viral y segundo paso eco (leí un artículo que planteaba en pacientes asintomáticos podía esperarse unas semanas, si persistían elevadas realizar la eco).
Sabés por qué se le solicitó el hepatograma en primera instancia? (entendí que la consulta de la sintomatología de calambres es posterior al pedido del estudio).
Personalmente este caso me haría pensar en primer lugar, recaída de etilismo (explicaría transaminasas, esteatosis, déficit vitamínico y pérdida de peso, déficit de complejo B explicaría calambres y movimientos anómalos) o neoplasia (principalmente por la rápida pérdida de peso, los síntomas motores y la relación del etilismo con riesgo aumentado de cáncer). En menor medida hepatitis vírica aguda, fármacos, evento colestásico.
Realizaría el interrogatorio orientado a medicación habitual o nuevos fármacos, relaciones sexuales y protección, dieta, consumo de alcohol y/o drogas, dolores o signos/síntomas recientes?particularmente fiebre.
Me gustaría saber valores de bilirrubina, fal y ggt. Relación ast/alt, ya que el valor nos puede dar información sobre la lesíon hepática. Si presenta algún tipo de anemia, buscando anemia megaloblástica usual en alcoholismo o de trastornos crónicos. En el exámen físico buscaría adenopatías, hepatomegalia, ictericia, circulación colateral, edemas, distribución del bello, ginecomastia, etc. Realizaría exámen físico básico orientado a neuro.
Con respecto al agua tónica como indicación para calambres encontré dos artículos, son bastante viejos pero hay realmente poca información, y ambos coinciden en evitar el uso de quinina en fármaco y gaseosa.
"Su eficacia no ha sido establecida definitivamente con ensayos clínicos (...) su utilización es controvertida (...) La FDA (Food and Drug Administration) alerta sobre las reacciones de hipersensibilidad potencialmente fatales y la trombocitopenia en relación con la utilización de dicho fármaco. Este organismo no aprueba su utilización en esta entidad, y recomienda no prescribir quinina en el tratamiento a largo plazo de los calambres musculares"
"Determinadas bebidas comerciales (agua tónica…)contienen quinina, pero omiten la composición y los efectos secundarios potenciales derivados de su consumo, lo que supone un riesgo para la salud, por lo que debería informarse claramente a prescriptores y pacientes sobre la peligrosidad de las reacciones inmunoalérgicas relacionadas con esta sustancia."
"In general, quinine in any form should be avoided by pregnant women and people with hepatic failure. Quinine consumed for the treatment of leg cramps should be prescribed and monitored by physicians, and people who consume quinine in commercial beverages must be warned of the health risks."
__"Calambres nocturnos. M. Cruz Arnés1; C. Mª Saá Requejo2; A. Moreno Hernández3; A. Calvo Cebrián1; L. F. Hernández Álvarez1; G. Calderero Castellano4" (2003)
__"Should People with Nocturnal Leg Cramps Drink Tonic Water and Bitter Lemon?
James Robert Brasić" (1999)
Saludos!
Interesante caso Gonzalo.
ResponderBorrarTEngo algunas pregutnas, Antonela ya comentó algo relacionado.
Cuánto toma de alcohol? En qué síndrome estamos pensando?
La quinina es efectiva para el tratamiento de calambres benignos. Es esto lo que presenta el paciente? Parece que hay otros síntomas neurológicos agregados. Descartaron encefalopatía?
Y lo que no entendí, es por qué en el título dice sobrediagnóstico
Respondiendo a sus dudas, el paciente tomaba un vaso de whisky por día(la medida según lo que comento era de 3 dedos); el hepatograma fue pedido en primer instancia por otro medico clínico, que según refirió el paciente habría sido por control (mas allá de los síntomas que había comentado).
ResponderBorrarQuizás me mal exprese con el titulo. Mi duda apunta principalmente a el pedido de la ecografia.. Teniendo en cuenta que es alcohólico de larga data, no seria mas útil pedir serologias, o continuar pensando en otro diagnostico? la esteatosis hepática es algo que podríamos haber deducido previo a la ecografia. Fue mi parecer en el momento.
ok, entonces deberíamos repreguntar: cómo se debe estudiar a un paciente con elevación de las transaminasas?
ResponderBorrarEncontré una guía del 2014 de OSECAC bastante práctica, que coincide también con lo que he leído del libro de clínica.
ResponderBorrar"La elevación leve de las transaminasas es la alteración mas observada en la práctica
clínica diaria. Si bien a veces se sugiere la repetición del hepatograma para confirmar la
alteración, en algunos casos el hallazgo de un valor normal no descartaría la presencia de
enfermedad, ya que, en ciertas patologías, los valores pueden ser oscilantes (como en la
hepatitis por HCV). La recomendación, por lo tanto, es iniciar el screening de las
etiologías más frecuentes junto con la repetición del hepatograma. En los casos en que el
paciente esté consumiendo medicaciones hepatotóxicas o alcohol, es razonable solicitar
un hepatograma de control luego de la suspensión de estos agentes antes de continuar
con su estudio.
La causa más frecuente de elevación leve de las transaminasas en el mundo occidental
es el HGNA [hígado graso, esteatosis] Hay aumento leve de enzimas, la GGT puede estar elevada (hasta 3 veces el VN) y la relación AST/ALT es > 1. Si bien se suele hallar algún componente del
síndrome metabólico, el HGNA también puede desarrollarse en pacientes sin ninguno de
estos factores. Al no haber ningún marcador serológico diagnóstico, hay que descartar el
resto de las etiologías.
Se debe interrogar sobre factores de riesgo para el contagio de hepatitis B o C, con
screening con anti-HCV, HbsAg y anti-Hbc en todo paciente con elevación leve o
moderada de transaminasas.
(...)
• Descartar causas fisiológicas/benignas
• Confirmar origen hepatobiliar
• Evaluar causa medicamentosa
• Hacer ecografía para descartar dilatación de la vía biliar
o Si hay dilatación: hacer colangiorresonancia o CPRE
o Si no hay dilatación: pedir AMA
• Si no se llegó al diagnóstico y la FAL persiste elevada por más de 6 meses: punción
biopsia hepática + estudio del árbol biliar
(...)
Resumen de la Secuencia de Estudio:
[ALT > 10 a 15 veces el VN: injuria hepática aguda]
- Antecedentes de enfermedad hepática
- Consumo de fármacos, hierbas o drogas ilícitas
- Examen físico
- Exámenes específicos de laboratorio:
Primer nivel: hemograma con plaquetas, proteínas y albumina, protrombina, HbsAg, anti Hbc
IgM, anti HAV IgM, anti HCV
Segundo nivel: HCV RNA, proteinograma electroforético, FAN, ASMA, LKM, ceruloplasmina y
cobre urinario, IgM CMV, HSV o EBV
- Ecografía abdominal con Doppler
[ALT < 5 veces el VN: injuria hepática crónica]
- Antecedentes familiares de enfermedad hepática
- Consumo de fármacos, hierbas o drogas ilícitas
- Abuso de alcohol
- Diabetes obesidad y dislipidemia
- Examen físico (estigmas de hepatopatía)
- Estudios de laboratorio:
Primer nivel: repetir hepatograma, descartar origen extrahepático
Segundo nivel: hemograma con plaquetas, proteínas y albumina, protrombina, HbsAg, anti Hbc IgG, anti HCV, ferritina y saturación de transferrina, tirotrofina
Tercer nivel: FAN, ASMA, LKM, proteinograma electroforético, ceruloplasmina y fenotipo de alfa-1 antitripsina, anticuerpos anti transglutaminasa
- Ecografía abdominal con Doppler
Si los niveles persisten elevados más de 2 veces el VN por más de 6 meses y no se
llegó a diagnóstico, está indicada la realización de una biopsia hepática."
dejo el link: http://www.osecac.org.ar/documentos/guias_medicas/GPC%202008/Clinica-Medica/Cli-141%20Enfoque%20del%20paciente%20con%20Hepatograma%20alterado_v0-14.pdf
Besos!