Insomnio
S: Paciente femenina de 54 años de edad, que consulta por dificultad para conciliar el sueño de aproximadamente 2 semanas de evolución. La paciente refiere estar pasando una situación familiar compleja y estresante debido al reciente diagnostico que obtuvo su cuñada de metástasis hepática de un cáncer de colon . Por lo demás es una paciente sana, que realiza mucha actividad física, no tabaquista, sin antecedentes de relevancia.
O: Signos vitales normales. Examen físico es normal.
E: Insomnio agudo de conciliación
P: Se indica Diazepam vía oral baja dosis.
A partir del caso me surgieron ciertas dudas:
1- ¿Que grado de evidencia muestran las distintas terapéuticas farmacológicas/no farmacológicas para el insomnio?
2- ¿hay instrumentos de medida (escalas) de insomnio que se utilicen en atención primaria?
3-¿Hay medidas con grado solido de evidencia para prevenir la cronicidad del insomnio agudo?
O: Signos vitales normales. Examen físico es normal.
E: Insomnio agudo de conciliación
P: Se indica Diazepam vía oral baja dosis.
A partir del caso me surgieron ciertas dudas:
1- ¿Que grado de evidencia muestran las distintas terapéuticas farmacológicas/no farmacológicas para el insomnio?
2- ¿hay instrumentos de medida (escalas) de insomnio que se utilicen en atención primaria?
3-¿Hay medidas con grado solido de evidencia para prevenir la cronicidad del insomnio agudo?
Interesante caso.
ResponderBorrarAgrego como pregunta, si el diazepam es la mejor opción para este caso.
Hola Juan:
ResponderBorrarDesde las medidas no farmacológicas para prevenir el insomnio se pueden recomendar las "pautas higiénico dietéticas del sueño". Las mismas consisten en no tomar psicoestimulantes (café, energizantes, mate, te, etcétera), dormir en un lugar libre de ruidos y luz, no mirar televisión y esperar a quedarse dormido, no cenar abundante, cama cómoda para el paciente, ir previamente al baño antes de dormir, entre otras. (Sustentado por: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9172985)
Con respecto a lo farmacológico, dos son las grandes estrategias: benzodiacepinas y drogas Z (zolpidem, zopiclona, eszopiclona, zaleplom...); Después hay otros fármacos como por ejemplo los antihistaminicos H1 que no pasan la BHE (difenhidramina fundamentalmente), melatonina, etcétera. En este review: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4634348/ se habla de la eficacia en cada uno de los apartados:
BDZ: In a meta-analysis of 45 randomized controlled trials, BZDs decreased sleep latency and significantly improved total sleep duration in more than 2,600 subjects. All of the studies, however, were of short duration (14 days or less), which prevented the investigators from analyzing tolerance to the drugs’ hypnotic properties.28
Z: A meta-analysis of 13 studies involving more than 4,000 subjects showed that the currently available Z drugs—zolpidem, zaleplon, and eszopiclone—provided small but statistically significant reductions in subjective and polysomnographic sleep latency compared with placebo. The degree to which sleep latency was reduced was greater in studies involving larger doses, longer treatment durations, and greater proportions of younger and/or female patients.
Con lo cual, no está muy claro a largo plazo.
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Con respecto al tema de las escalas, encontré una muy citada en trabajos que se llama ISI (Insomnia Severity Index), dejo un link donde se explica un poco en qué consiste: http://www.thoracic.org/members/assemblies/assemblies/srn/questionaires/isi.php, ahi pueden encontrarlo tambien.
Existe otra escala que se llama Pittsburg pero esta mide la calidad del sueño: PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI). Link: www.opapc.com/uploads/documents/PSQI.pdf
Ahora, con respecto a la pregunta concreta: Desconozco si se utilizan como tal en la práctica de atención primaria, ya que como siempre la clínica está por encima de un score y por más que digan por debajo de tal puntaje uno tiene insomnio, me parece que la impresión que tengamos del paciente siempre es más importante que un criterio rígido. Se me viene a la mente una discusión similar que tuvimos el año pasado con el tema Yesavage vs. clínica en el diagnóstico de la depresión. Creo que los scores en estos aspectos al menos, tienen más utilidad cuando se los utilizan en impresiones clínicas dudosas o bien cuando se requiere objetivación en investigación. Otro ejemplo similar se me ocurre con el MInimental y demencia, no es el test el que hace el diagnóstico sino que lo usaría a modo complementario en las situaciones anteriormente dichas. Pero bajado al paciente en sí, yo no lo usaría ni creo que valga la pena usarlos rutinariamente.
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ResponderBorrarLa pregunta del diazepam: De farmacología recuerdo que jamás deben utilizarse benzodiacepinas de vida media ultra-larga en el tratamiento del insomnio, ya que como tal, acarrean un alto grado de sueño - somnolencia residual luego de que el paciente despierta, lo que potencialmente puede incurrir en mayor número de siestas, y esto implica, la no adherencia de las medidas higiénico dietéticas como mencioné anteriormente. Es mejor utilizar drogas con vida moderada-larga como alprazolam, clonazepam, ya que mejorarán el perfil diario de la paciente.
A título personal, me parece que también estaría bueno que la paciente siga algún tipo de psicoprofilaxis que la ayuda a disminuir el componente de personalidad ansioso, lógicamente esperable de esta crisis. Siempre y cuando ella lo acepte, obviamente (no se si se charló en la consulta). Acá hay un artículo donde los autores señalan que tiene un buen impacto en pacientes con insomnio agudo las terapias conductuales: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25515106.
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En tanto, la última pregunta no encontré nada puntualmente y creería que tiene que ver con el subdiagnóstico de la entidad (quizás porque el paciente no consulta prematuramente).
Saludos!!
Muy buenos aportes Federico.
ResponderBorrarResumiendo, qué harían con esta paciente?