Apto físico (Rugby) - ¿Sobrediagnóstico?
Hola a todos, les comento un caso particular que vi en pediatría. Lo refloto porque vi muchas consultas desde que empezamos con la rotación de MF relacionadas con este tema y me pareció interesante.
Resulta que en lo que es rugby, les piden a los jugadores distintos estudios (laboratorio completo: glucemia, creatinina urea, hemograma, hepatograma, ionograma, sedimento urinario, perfil lipídico, entre otros), imágenes (rx tórax, espinograma, rx cervical: con medición del índice de Pavlov-Torg), ECG, ergometría (a partir de juveniles si mal no recuerdo), y en zonas endémicas serología Chagas. Además, les solicitan historia clínica completa y un examen físico orientado a lo cardiovascular: búsqueda de soplos.
La lista completa está aca: http://urba.org.ar/useruploads/notas/archivonota_188.pdf
El caso en cuestión...
S: Paciente de 14 años, concurre al consultorio con la madre, solicitando apto físico para realizar actividad deportiva por primera vez (rugby). Es adoptado (nació en Rusia). El paciente es sano, no hay datos de antecedentes familiares que se sepan (sus padres murieron) ni personales de importancia. Actualmente, cursa un tratamiento de ortodoncia (brackets de metal).
O: TA normal, peso adecuado para la talla (BMI normal). Auscultación cardíaca normal (2R en 4 focos).
E: Solicitud de apto físico.
P: Solicitud de los estudios enumerados anteriormente...
Hasta acá, relato la típica consulta de solicitud de estudios.
Ya había escuchado varias veces del índice de Pavlov Torg (en consultas similares de aptos por rugby); El mismo mide la estrechez del canal medular en niveles medulares cervicales (se supone que cuando está por debajo de un determinado valor, hay mayor riesgo de lesiones cervicales por tackles y por tanto el paciente no estaría indicado que juegue, ya que sería más propenso a lesionarse la médula espinal).
Vuelve tiempo después:
S: Relata su madre que el índice le dio bajo y por tanto el pediatra le indicó una RMN. Para la misma, el pediatra le comentó a la madre que debe discontinuar el tratamiento dental (brackets de metal), por lo que le fueron retirados los mismos.
La cuestión es que la resonancia termina dando normal en todos los aspectos: menos a nivel del foramen magno que se observa una malformación de Arnold Chiari tipo I (herniación de 12 mm, sin signos de foco neurológico.).
1) ¿Creen que verdaderamente tiene impacto la patología de Arnold Chiari tipo I en este paciente? ¿Lo consideran un hallazgo o puede tener implicancia?
2) ¿Creen que la resonancia magnética está bien pedida: desde lo médico / la insistencia del paciente y su madre por jugar?
3) ¿Cuál es la evidencia de estos índices imagenológicos como el de Pavlov-Torg? ¿Sirven como factor de riesgo para predecir efectivamente lesiones cervicales ante traumatismos?
4) ¿Les parece un ejemplo este caso puntual de sobrediagnóstico e inserción del paciente en cascadas diagnósticas?
5) ¿Cuáles estudios descartarían uds. de la lista y cuáles si propondrían para alguien que quiere hacer esta actividad (ver pdf)?
Saludos!!!
Resulta que en lo que es rugby, les piden a los jugadores distintos estudios (laboratorio completo: glucemia, creatinina urea, hemograma, hepatograma, ionograma, sedimento urinario, perfil lipídico, entre otros), imágenes (rx tórax, espinograma, rx cervical: con medición del índice de Pavlov-Torg), ECG, ergometría (a partir de juveniles si mal no recuerdo), y en zonas endémicas serología Chagas. Además, les solicitan historia clínica completa y un examen físico orientado a lo cardiovascular: búsqueda de soplos.
La lista completa está aca: http://urba.org.ar/useruploads/notas/archivonota_188.pdf
El caso en cuestión...
S: Paciente de 14 años, concurre al consultorio con la madre, solicitando apto físico para realizar actividad deportiva por primera vez (rugby). Es adoptado (nació en Rusia). El paciente es sano, no hay datos de antecedentes familiares que se sepan (sus padres murieron) ni personales de importancia. Actualmente, cursa un tratamiento de ortodoncia (brackets de metal).
O: TA normal, peso adecuado para la talla (BMI normal). Auscultación cardíaca normal (2R en 4 focos).
E: Solicitud de apto físico.
P: Solicitud de los estudios enumerados anteriormente...
Hasta acá, relato la típica consulta de solicitud de estudios.
Ya había escuchado varias veces del índice de Pavlov Torg (en consultas similares de aptos por rugby); El mismo mide la estrechez del canal medular en niveles medulares cervicales (se supone que cuando está por debajo de un determinado valor, hay mayor riesgo de lesiones cervicales por tackles y por tanto el paciente no estaría indicado que juegue, ya que sería más propenso a lesionarse la médula espinal).
Vuelve tiempo después:
S: Relata su madre que el índice le dio bajo y por tanto el pediatra le indicó una RMN. Para la misma, el pediatra le comentó a la madre que debe discontinuar el tratamiento dental (brackets de metal), por lo que le fueron retirados los mismos.
La cuestión es que la resonancia termina dando normal en todos los aspectos: menos a nivel del foramen magno que se observa una malformación de Arnold Chiari tipo I (herniación de 12 mm, sin signos de foco neurológico.).
1) ¿Creen que verdaderamente tiene impacto la patología de Arnold Chiari tipo I en este paciente? ¿Lo consideran un hallazgo o puede tener implicancia?
2) ¿Creen que la resonancia magnética está bien pedida: desde lo médico / la insistencia del paciente y su madre por jugar?
3) ¿Cuál es la evidencia de estos índices imagenológicos como el de Pavlov-Torg? ¿Sirven como factor de riesgo para predecir efectivamente lesiones cervicales ante traumatismos?
4) ¿Les parece un ejemplo este caso puntual de sobrediagnóstico e inserción del paciente en cascadas diagnósticas?
5) ¿Cuáles estudios descartarían uds. de la lista y cuáles si propondrían para alguien que quiere hacer esta actividad (ver pdf)?
Saludos!!!
Hola Fede, como anécdota te cuento que justamente hoy vimos con la Doctora Sigal una paciente que también tenía un Sd. de Arnold Chiari tipo I.
ResponderBorrarPara adentrarme en tema busque un poco de que se trata esta malformación y encontré esta definición: “Las malformaciones de Chiari son un grupo heterogéneo de trastornos que se definen por anomalías anatómicas del cerebelo, el tronco encefálico y la unión craneocervical, con desplazamiento hacia abajo del cerebelo, solo o junto con la médula inferior, en el canal espinal. El Chiari tipo I se caracteriza por amígdalas cerebelosas que están anormalmente en forma y hacia abajo desplazadas por debajo del nivel del foramen magnum. “[1]
Según la bibliografía los pacientes asintomáticos con un diagnóstico incidental de CM-I que no tienen siringomielia pueden ser manejados de forma conservadora con la vigilancia clínica y de RM (por ejemplo, seis meses después del primer encuentro, y cada año a partir de entonces). Sin embargo, no todos los expertos están de acuerdo con este enfoque, y una minoría aboga por la cirugía profiláctica para prevenir el desarrollo de complicaciones asociadas. Con respecto al curso clínico de CM-I el texto refiere que éste es impredecible, por lo tanto no se puede saber si la malformación producirá impacto en el niño. Algunos pacientes permanecen asintomáticos, y otros ocasionalmente tienen resolución espontánea del desplazamiento amigdalar o de la médula espinal siringomielica. Otros tienen un sinérgico empeoramiento incesante. A favor del buen pronóstico en este niño, evidencia limitada sugiere que la mayoría de los pacientes con síntomas mínimos o inexistentes permanecen estables.
Para mí, en este paciente el síndrome es un hallazgo, ya que el niño no tiene síntomas que indicaran la presencia de esta malformación. Por lo cual, podría decirse que este es un paciente sano. Además, yo creo que es sobrediagnóstico, ya que el paciente (según lo que indica pudmed) debería, si en el mejor de los casos se opta por el manejo conservador, empezar a realizar RMN de control cada 6 meses o 1 año a pesar de estar asintomático. Esto se debe al hallazgo accidental de la malformación que si no fuera por la RMN pedida no se hubiese descubierto, tal vez, nunca (mientras el paciente no presentara síntomas). Es decir, la RMN transformó al paciente en enfermo cuando en realidad es solo un hallazgo que no le produce síntomas, llevando a la realización de intervenciones que generan molestias en el paciente (RMN anual o cx).
Hasta ahora intente responder las preguntas 1 y 4
Con respecto a la pregunta 2, yo creo que estando en el lugar del médico también hubiese pedido la Rx y la RMN, ya que el niño estaba interesado en realizar Rugby y de no ser por esos estudios no hubiese podido ingresar al equipo.
Bibliografía:
1- Chiari malformations. Author: Chaouki Khoury, MD, MS
https://www.uptodate.com/contents/chiari-malformations?source=search_result&search=Arnold%20Chiari%20tipo%20I&selectedTitle=1~150
Creo que yo no tengo para agregar a lo que aportó Marina. Sin dudas, si es un requisito, uno no puede negarle al paciente el acceso a jugar rugby (en este caso, pero puede ser gimnasio, ingresar a alguna universidad, o cualquier otro lugar que pidan estudios innecesarios). La discusión de qué pedir y qué no, no es algo que uno deba hacer con el paciente, sino que son discusiones que deberían salir de ambientes académicos.
ResponderBorrarEs ahí donde podemos discutirlo nosotros. Algo habíamos charlado en el caso que habaí contado Layta, que era evaluación en paciente adulto sano para actividad recreacional.
En niños, qué evidencia encuentran? Para realizar actividad competitivia y en particular rugby? (ahí contestaríamos las preguntas 3 y 5)
Con respecto a la evidencia del índice de Pavlov-Torg encontré este paper: “The Torg-Pavlov ratio for the prediction of acute spinal cord injury after a minor trauma to the cervical spine.” Del 2013, de los autores Aebli N, Wicki AG, Rüegg TB, Petrou N, Eisenlohr H, Krebs J.
ResponderBorrarEn este estudio la conclusión es que los pacientes con lesiones agudas de la medula espinal (LME) por traumatismos cervicales leves tenían valores más bajos del índice de Pavlov- torg. Sin embargo, se rechazó la hipótesis de que una disminución significativa en los valores de Pavlov- Torg se asocia con el aumento de la gravedad de las LME. Un valor de relación Torg-Pavlov inferior a 0,7 indicó un aumento en el riesgo de LME cervical después de un trauma menor en la columna cervical. En el presente estudio, la especificidad de éste índice fue muy alta (99%), pero la sensibilidad fue baja (51%) para un valor umbral de Torg-Pavlov de 0,7. Esto quiere decir que el estudio es muy bueno para indicar aquellos casos que realmente están sanos (verdaderos negativos) pero que la capacidad del estudio para encontrar los casos realmente enfermos es baja.
Sin embargo, hay pocos estudios recientes que han estado en el índice de Pavlov-Torg, y hay varios trabajos nuevos que hablan de otras nuevas formas de predecir la lesión medular después de un trauma leve.
Te dejo el link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23318107
En pudmed no está libre pero lo encontré en sci-hub, lo pueden buscar ahí.
Saludos!!!
Es interesante lo que señalas con respecto a la sensibilidad y especifidad Marina. Pareciera que es justamente al revés de lo que uno le pide a un estudio de rastreo: alta sensibilidad (para no dejar afuera a ningún enfermo). Pareciera ser que este índice tiene más las caracteristicas de una prueba diagnóstica que uno utilizaría para confirmar, cuando el rastro dio positivo...
ResponderBorrarHola Mari, con respecto a tu respuesta en la preg 1 y 4: opino exactamente lo mismo que vos.
ResponderBorrarCon la 2: Yo también considero (al igual que Tamara) que desde lo médicamente indicado uno no se la pediria, pero como el paciente tiene deseos amplios de realizar la actividad, me parece que lo más lógico es realizarla aunque no concuerde con el pedido de base. En todo caso, me parece más significativo hablar con las entidades propias (la UAR-URBA en este caso), para definir consensuadamente qué debe pedirse y qué no o en todo caso, reglamentar leyes desde la Salud Pública.
Y con respecto a la sensibilidad-especificidad tenía entendido lo mismo que uds, por eso siempre me pareció raro que lo sigan pidiendo. Si mal no recuerdo, cuando leí del tema el año pasado había leído exactamente lo mismo.
Saludos!!!